Kraujo krešėjimo rodiklių tyrimas

Kraujo plazmos tyrimas, kraujo krešėjimo tyrimas, krešėjimo rodiklių normos, hemostazės etapai

Įmonė:	SYNLAB LIETUVA, UAB
Adresas:	Kalvarijų g. 137A-15, Vilnius
Vietovė:	Vilnius
Telefonas:	+370-5-2491040
Faksas:	+370-5-2401224
Mobilus tel.:	+370-615-28939
el. paštas:	info @ synlab.lt
Tinklalapis:	www.sorpo.lt
Darbo laikas:	Darbo dienomis 8.00 - 19.00, šeštadieniais 9.00 - 13.00
Visi įmonės produktai

Kraujo  plazmos krešėjimas (koaguliacija)  yra vienas hemostazės (kraujavimo stabdymo) sistemos  elementų.  Normali hemostazė reiškia, kad nėra kraujavimo ir trombozės.

Hemostazės  procese dalyvauja:

• audiniai,
• kraujagyslės sienelė,
• trombocitai,
• kraujo plazmos krešėjimo faktoriai,
• fibrinolizinė (krešulio ištirpdymo) sistema,

jį sudaro  sudaro keletas etapų:
        1) pirminė hemostazė - dalyvauja trombocitai, kraujagyslės sienelė, kai kurie plazmos baltymai;  prasideda iš karto po pažeidimo;
        2) antrinė hemostazė - krešėjimo  faktorių aktyvinimas, fibrino susidarymas; prasideda po 5-10 min. nuo pažeidimo pradžios;
        3) fibrinolizė - krešulio lizė (suardymas); kraujotakos atnaujinimui fermentas plazminas ištirpdo fibrino siūlus; aktyvinimas prasideda po kelių minučių, lizė  po 48-72 val. nuo pažeidimo pradžios.

Krešėjimo procese dalyvauja daug faktorių, kurių daugelis yra baltymai. Devyni krešėjimo faktoriai (KF) sintetinami kepenyse: I (fibrinogenas), II (protrombinas), V, VII, IX, X, XI, XII, XII.; keturių  iš jų (II, VII, IX, X)  ir krešėjime dalyvaujančių baltymų C ir S  biosintezė priklauso nuo  vitamino K. Visi krešėjimo faktoriai (KF) kraujo plazmoje yra neaktyvūs - tampa aktyvūs prasidėjus krešėjimo procesui.

Pagal krešėjimo pirminę teoriją (Morawitz'as 1904 m.) kraujo plazmos krešėjimo reakcijos aktyvinamos pažeidus audinius ir iš jų atsipalaidavus tromboplastinui (III faktorius). Pastarasis kartu su Ca2+  jonais (IV faktorius) neaktyvų protrombiną (II faktorius) verčia aktyviu trombinu, o trombinas fibrinogeną (I faktorius) verčia fibrinu.

Atradus naujus baltymus, dalyvaujančius krešėjimo reakcijose, ši chema buvo išplėsta ir sukurta kraujo plazmos krešėjimo kaskados teorija (D.Macfarlane, 1964). Pagal šią teoriją  suaktyvinti krešėjimo faktoriai, turintys fermentinį aktyvumą,  aktyvina kitus faktorius tam tikra seka - kaskada. Krešėjimo kaskada skirstoma į: 1) vidinį kelią, aktyvuojami KF: VIII, IX, XI, XII;  2) išorinį kelią, kai suaktyvintas VII KF veikiant Ca2+  ir audinių  faktoriui  aktyvina IX ir X faktorius; 3) bendrą kelią, kuriame dalyvauja specialūs baltymai ir  KF: II, V, X, XIII.  Taip susidaro kryžminėmis jungtimis sutvirtintas fibrino krešulys   - galutinis krešėjimo taškas.

Krešėjimo procesas gali būti vertinamas atliekant krešėjimo laiko tyrimus:  ADTL  (APTT),  Protrombino komplekso aktyvumo (PT, SPA)  ir kt.

ADTL (aktyvintas dalinis tromboplastino laikas),  angl. APTT (Activated Partial Tromboplastin Time)

ADTL atspindi vidinę krešėjimo faktorių sistemą, kurioje dalyvauja   VIII, IX,  XI, XII  faktoriai. Esant įgimtai šių faktorių stokai  APTT reikšmė padidėja.

Atliekant APTT tyrimą vyksta visas krešėjimo procesas nuo kontaktinio suaktyvinimo iki fibrino formavimosi. ADTL tyrimas atliekamas norint: 1) įvertinti bendrą krešėjimo sistemos funkcinę būklę, 2) diagnozuoti krešėjimo sutrikimus, 3) kontroliuoti gydymą heparinu.

Gydymas heparinu arba kitu tiesioginiu trombino inhibitoriumi hirudinu visada kontroliuojamas ADTL tyrimu. Informatyvus rezultatas gaunamas tada, kai kraujas tyrimui paimamas praėjus ne mažiau 3 val. po paskutinės heparino dozės.

ADTL norma 23,1 -  30,1s (naudojant reagentą Actin FS).  

ADTL reikšmę didina:  lupus antikoaguliantai (LA);  DIK sindromas (diseminuotos intravazalinės koaguliacijos sindromas). DIK sindromo  klinikai būdinga vienu metu kraujavimas ir trombozės dėl krešėjimo pusiausvyros sutrikimo.

ADTL pailgėjimas daugiau nei 10 - 12 s virš normos rodo padidėjusią kraujavimo riziką. Nėščiųjų organizme APTT reikšmės būna mažesnės dėl dažnai padidėjusios fibrinogeno koncentracijos.

Protrombino komplekso aktyvumas arba protrombino laikas (SPA, PT)

Gali būti nustatomas dviem metodais:
        1) Ovreno (Owren's),  SPA ( angl. Stago Protrombin Assay);
        2) Kviko (Quick's),  PT (Protrombin Time).

Ovreno metodas įvertina išorinės krešėjimo sistemos priklausančių nuo vitamino K  faktorių  II, VII,  X  aktyvumą. Kviko metodas  be šių faktorių dar  įjungia nuo K vitamino nepriklausantį  V faktorių.

PT, SPA rezultatas gali būti išreiškiamas procentais, INR  ir sekundėmis (išraiška sekundėmis šiuo metu nenaudojama). INR (TNS) (angl. International Normalized Ratio, liet. Tarptautinis Normalizuotas Santykis) santykis įvestas remiantis PSO rekomendacijom norint sumažinti skirtumus, atsirandančius naudojant įvairius protrombino reagentus ir metodus. INR - tai paciento plazmos krešėjimo laiko ir  vidutinio normalaus krešėjimo laiko santykis.  Tokiu būdu PT, SPA tyrimų rezultatai  suvienodinami, nepriklausomai kokioje laboratorijoje atliktas tyrimas. Tai leidžia sėkmingai  kontroliuoti gydymą netiesioginio veikimo antikoaguliantais. Tai vienas iš svarbesnių ir dažnai  atliekamų koaguliacijos tyrimų.

SPA tyrimu parenkama  dozė  ir  kontroliuojamas gydymas K vitamino antagonistais (netiesioginio veikimo kumarino grupės  antikoaguliantais pvz., orfarinu, varfarinu). Vien šio tyrimo užtenka šių antikoaguliantų terapijai sekti, nes nustatomi jautriausiai į K vitaminą reaguojantys krešėjimo faktoriai. 

Sorpo medicinos tyrimų laboratorijoje šiuo metu naudojamas Kviko metodas.

PT norma (Kviko metodas, naudojant  reagentą Innovin): 70-30 %,  INR 0,8-1,2; gydant peroraliniais antikoaguliantais terapinės ribos priklauso  nuo tromboembolinio įvykio rizikos laipsnio ir svyruoja: 12-20-33 %, INR  2,0-3,0-4,5.

Be terapijos antikoaguliantais sekimo PT tyrimas dar  atliekamas: 1) įtarus kraujo krešėjimo sutrikimą dėl vieno ar kelių protrombino komplekso faktorių  II,  V, VII, X  aktyvumo stokos; 2) K vit. stokai nustatyti;   3) kepenų ligų diagnostikai bei jų gydymo  kontrolei; 4) ikioperacinei ligonių atrankai dėl galimų krešėjimo sutrikimų.

Protrombino laiką (procentais):

         mažina (INR didėja)  kepenų ligos, vitamino K stoka ir gydymas  netiesioginio veikimo kumarino grupės antikoaguliantais (vitamino K antagonistais); mažėjimas priklauso nuo individo kepenų ir kitų sistemų funkcinio aktyvumo, krešėjimo faktorių  II, VII,  X ir fibrinogeno stokos,   DIK sindromo,  lupus antikoaguliantų, vaistų (didelės aspirino dozės, anaboliniai steroidai,  heparinas, vidurius laisvinantys vaistai ir kt.);
        didina (INR mažėja) trombozė, traumos, audinių nekrozė (didėja VII faktoriaus aktyvumas), suintensyvėjęs krešėjimas nėštumo ir gimdymo metu, vaista (mažos aspirino dozės, geriamieji kontraceptikai, barbitūratai ir kt.).

SPA rodiklis negali būti naudojamas gydymo heparinu kontrolei.

Fibrinogenas

Fibrinogenas - tai netirpaus baltymo fibrino tirpus pirmtakas. Fibrinas - pagrindinis kraujo krešulio komponentas, sudarantis krešulio tinklą ir sulaikantis kraujo forminius elementus.

Fibrinogeną sintezuoja kepenys. Per parą jo pagaminama 2-5 g. Fibrinogeno gyvavimo pusperiodis kraujyje - 4 paros. Fibrinogenas yra ūmios uždegimo fazės baltymas, panašiai kaip CRB ir cerulioplazminas. Fibrinigenas yra  svarbiausias baltymas, veikiantis eritrocitų nusėdimo greitį (ENG). Fibrinogeno didėjimas kraujyje (tam pačiam individui atliekant serijinius tyrimus) yra kardiovaskulinės sistemos patologijos rizikos veiksnys. Fibrinogeno koncentracija lėtai gali didėti su amžiumi.   Fibrinogeno sunaudojimas yra gyvybei pavojingas patologinis procesas, galintis inicijuoti DIK sindromą.

Fibrinogeno tyrimu negalima diagnozuoti trombozės, tačiau preliminariai galima spręsti apie kitų krešėjimo tyrimų reikalingumą. Nustačius padidėjusį ar sumažėjusį fibrinogeną, reikėtų nustatyti D-dimerą, fibrino/fibrinogeno degradacijos produktus.  Gavus normalią fibrinogeno koncentraciją negalima atmesti tromboembolinių komplikacijų rizikos.

Fibrinogeno norma 1,8-3,5 g/l.

Fibrinigeno kiekis kraujyje didėja esant  ūmiam uždegimui,  ūmiam miokardo infarktui, tromboflebitui, sisteminėms lėtinėms jungiamojo audinio ligoms, esant nėštumui, vartojant kontraceptines tabletes. Esant uždegimui ar audinių nekrozei fibrinogeno koncentracija padidėja keletą kartų.

Fibrinogeno kiekis kraujyje mažėja esant  ūmiam DIK sindromui, kepenų nepakankamumui, ligoms, pažeidžiančioms kaulų čiulpus, esant būklėms po nudegimų, kraujavimo. Įgimtas fibrinogeno trūkumas dažniausiai  nesusijęs su klinikinėmis būklėmis. Fibrinogeno nebuvimas (afibrinogenemija) yra reta paveldima liga.

Hemostazės sutrikimai gali pasireikšti kraujavimu arba tomboze. Kraujo plazmos krešėjimo sistemos sutrikimai  atsiranda dėl  nepakankamo  krešėjimo faktorių aktyvumo arba jų trūkumo, kuris  gali būti įgytas arba įgimtas (retai). Laboratoriniai tyrimai padeda nustatyti hemostazės  sutrikimus, įvertinti gydymo sėkmę.

D-dimerai

D-dimerai yra fibrino degradacijos (skilimo) produktas. D-dimerų koncentracija kraujyje greitai didėja esant plaučių arterijos embolijai ar giliųjų venų trombozei. Tai rodo, kad kraujyje vyksta trombino ir plazmino gamyba. Jei D-dimerų koncentracija kraujyje yra normos ribose, tada plaučių arterijos arba giliųjų venų trombozę galima atmesti.  Norint patvirtinti trombozės įtarimą, svarbu matuoti D-dimerų augimo dinamiką.

D-dimerų koncentracija gali padidėti esant miokardo infarktui, nestabiliai krūtinės anginai, nėštumui (paskutiniai trys mėnesiai ir ypaš po gimdymo), piktybiniams navikams, chirurginei intervencijai (pirmą parą), DIK sindromui.

Teigiamas D-dimerų tyrimo rezultatas gali padėti nustatyti besivystantį DIK sindromą, kitas kraujagyslių trombozes. D dimerų norma 0-0,3 mg/l.

Lupus antikoaguliantai (LA)

Lupus antikoaguliantai - tai įvairūs imunoglobulinai (dažniausiai IgG), kurių kraujyje paprastai nebūna, tačiau pastarųjų atsiradimas sutrikdo krešėjimo reakcijas. Lupus antikoaguliantų atsiradimas  kraujyje susijęs su suintensyvėjusiu krešėjimu ir yra  venų ir arterijų trombozės rizikos veiksnys. Trečdaliui ligonių, kuriems randamas LA, padidėja tromboembolinių komplikacijų rizika. 

Lupus antikoaguliantai kraujyje nustatomi sergant autoimuninėm ligom, įvykus persileidimui, retais atvejais esant infekcijai, vartojant vaistus ar visiškai sveikiems asmenims dėl nežinomų priežasčių.

Prieš atliekant LA tyrimą reikia pirmiausia padaryti ADTL, PT tyrimus. LA buvimas  didina ADTL ir PT reikšmes. 

Krešėjimo tyrimai atliekami kiekvieną darbo dieną iš veninio kraujo.