Aortos aneurizma

Šis straipsnis yra informacinis, visų pirma jis skirtas pacientams ir jų artimiesiems.
Be to, tikrai pravers gydytojams kaip aiškinamoji priemonė pacientams apie aortos aneurizmos ar disekacijos atsiradimą, evoliuciją ir endovaskulinį gydymo metodą. Norime pabrėžti, kad tik gydytojas, atlikęs pilną paciento tyrimą gali nustatyti ar pacientas yra tinkamas endovaskulinei aortos implanto (stent grafto) procedūrai.

Aortos anatomija

Aorta yra stambiausia žmogaus arterija, ja kraujas keliauja iš širdies per visą žmogaus kūną, nuo jos atsišakoja visos kitos arterijos. Aortos sienelę sudaro trys sluoksniai - plonytis vidinis sluoksnis (intima), storesnis ir tvirtas vidurinis sluoksnis (media) ir vėl plonas išorinis (adventitia). Visas aortos tvirtumas, jos elastingumas priklauso būtent nuo viduriniojo sienelės sluoksnio. Sudarytas iš persipinančių elastingų skaidulų, būtent šis sluoksnis pakelia visą aortos sienelei tenkantį krūvį - kraujo spaudimą ir dėl širdies susitraukimų atsirandančius šio spaudimo pokyčius. Tuo tarpu vidinis (intima) sluoksnis sudarytas daugiausiai iš endotelio, yra gležnas ir lengvai pažeidžiamas. Išorinį (adventitia) sluoksnį sudaro daugiausia kolagenas.

Aorta skirstoma į dvi dalis - krūtinės (torakalinė) ir pilvo (abdominalinė).
Krūtinės (torakalinę) aortą įprasta dalinti į kylančią aortą (nuo širdies iki aortos lanko), aortos lanką (būtent nuo jo atsišakoja pagrindinės kaklo, galvos ir rankų 
kraujotaką aprūpinančios arterijos) ir nusileidžiančią (nuo aortos lanko išilgai stuburo priekinės dalies žemyn, iki diafragmos). 

Aortos dalis nuo diafragmos iki išsišakojimo (bifurkacijos) į dvi klubines arterijas dubens srityje vadiname pilvo (abdominaline) aorta. 

Tai paties didžiausio diametro žmogaus kraujagyslė. Ties aortos vožtuvu jos diametras gali siekti 4-3cm, pakeliui atsišakojant kitoms stambioms arterijoms aorta palaipsniui siaurėja ir ties klubine bifurkacija jos diametras jau tesiekia ~2cm.

Kas yra aneurizma ar disekacija?

Aortos aneurizma yra nenatūralus, patologinis aortos spindžio išsiplėtimas. Jis atsiranda kuomet aortos sienelė susilpnėja - dėl aterosklerozės, infekcijos, uždegimo, traumos ar amžiaus degeneracijos, biocheminio ląstelių senėjimo. Visi šie patologiniai pokyčiai gali susilpninti aortos sieneles, jos plonėja, ištįsta, pasidengia kalcifikatų ar trombų sluoksniu (tai mažina elastingumą), atsisluoksniuoja (atsiskiria sienelę sudarantys sluoksniai, kraujas aukštu spaudimu patenka tarp sluoksnių ir vis labiau juos skiria vieną nuo kito - tai yra vadinama disekacija).

Aneurizma yra kraujagyslės sienelės nusilpimas ir dėl to atsiradęs kraujagyslės išsiplėtimas (pav.)

Viena iš pagrindinių aneurizmų formavimosi priežasčių yra aterosklerozė. Jai esant, intima pasidengia kalcifikatais ir praranda elastingumą. Be to, kalcifikatai neleidžia per endotelį prasiskverbti deguonies prisotintam kraujui ir adventitia patiria deguonies badą, o tai savo ruožtu sukelia išeminius viduriniojo sienelės sluoksnio pažeidimus.

Disekacijos pasižymi didelio ploto aortos sienelės sluoksnių atsisluoksniavimu ir netikro spindžio susiformavimu, dažniausiai tarp viduriniojo (media) ir išorinio (adventitia). Trombuojantis ar užsispaudus tikrąjam spindžiui, visa kraujospūdžio jėga tenka disekuotai išorinei aortos sienelės daliai, kuri dėl savo sandaros nėra tokia tvirta ir elastinga kaip media; veikiama slėgio ir jo pokyčių ji gali itin lengvai plyšti. Aortos sienelei disekuojant torakoabdominaliai, gali būti užspaustos tokios gyvybiškai svarbios arterijos, kaip inkstų (renalinės) ar pasaito (mesenterica), dėl ko labai greitai įvyksta inkstų ar žarnyno nekrozės.

Visi šie procesai dažniausiai yra lydimi padidėjusio kraujospūdžio, hipertenzijos, kas dar labiau skatina aortos aneurizmos ar disekacijų progresiją. Dėl susilpnėjusios sieneles aorta ima pūstis, deformuotis, atskirose dalyse atsiranda padidėjusio diametro plonasieniai segmentai, kurie ir vadinami aortos aneurizmomis. 

Pagal formacijos vietą jos skirstomos į torakalinės aortos aneurizmas (TAA) ir abdominalinės aortos aneurizmas (AAA). Itin sudėtingais atvejais ar esant vėlyvai diagnostikai, pasitaiko kompleksinės torako-abdominalinės aneurizmos atvejai.

Aneurizmai didėjant, aortos sienelės išsitempia ir nusilpsta taip, kad ir dėl kraujo spaudimo aorta gali plyšti, sukeldama didžiulį vidinį kraujavimą. Trūkusi aneurizma yra itin pavojinga gyvybei ir reikalauja skubios medicininės pagalbos.

Kokie simptomai siejami su aortos aneurizma?

Pagal atsiradimo vietą pilvinės aneurizmos yra kur kas dažnesnės, nei krūtininės. Dauguma pacientų nejaučia jokių simptomų, kurie praneštų apie aortos aneurizmos atsiradimą. Net Vakarų šalyse, turinčiose gerai išvystytą ir savalaikę medicinos priežiūrą, mirtys dėl nesimptominės, niekada nediagnozuotos aneurizmos plyšimo sudaro apie 0,5% visų mirčių. Kartais įprastinio medicininio patikrinimo metu gydytojas gali pastebėti ar pajusti tvinkčiojimą paciento pilvo vidurinėje (ar žemiau vidurio) dalyje ir nukreipti pacientą galimos aneurizmos diagnostikai. Visgi dauguma aneurizmų identifikuojamos atsitiktinai, dėl kokių nors kitų priežasčių (pilvo, skrandžio, krūtinės skausmų) atliekant pacientui tokius tyrimus, kaip kompiuterinė tomografija, ultragarsinis skenavimas ir pan. Simptominiais skausmais aneurizma dažniausiai pasireiškia jau esant kritinėms būklėms, artimoms plyšimui.

Kokie rizikos faktoriai gali prisidėti prie aortos aneurizmos susidarymo?

Senstant didėja ir aneurizmų atsiradimo rizika. Didžiausia rizika aneurizmoms atsirasti yra žmonėms, kurių amžius yra virš 50 metų, labiau vyrams nei moterims. Kiti pagrindiniai rizikos faktoriai yra rūkymas ir aukštas kraujo spaudimas. Ypač aukštas rizikos faktorius pacientų, kurių šeimos narių tarpe yra ar buvo sirgusių aneurizma. Jei žinote tokių faktų, būtinai turite pranešti apie tai savo gydytojui.

Kuo pavojingos negydomos aortos aneurizmos ir disekacijos?

1995-97-iais, dar iki endovaskulinio aortos aneurizmų gydymo atsiradimo ir paplitimo atlikta keletas studijų. Buvo tirti pacientai, kuriems dėl vienų ar kitų priežasčių nebuvo galima taikyti atviros chirurgijos metodo. Skirtingų studijų vertinimu (Perko, Griepp ir kitos) penkerius metus nuo aneurizmos atsiradimo iki jos plyšimo išgyventi pavyko 18-39% pacientų. Tuo pačiu pastebėta, jog krūtinės aneurizmos progresuoja daug greičiau nei pilvinės (vidutinis diametro padidėjimas yra 0,42mm vs 0,28mm per metus). Ūmių disekacijų atveju ši statistika dar liūdnesnė. Dauguma (net iki 90%) neoperuotų pacientų mirė per pirmuosius tris mėnesius, aortai plyšus ar disekuotiems (atsisluoksniavusiems) sluoksniams užspaudus gyvybiškai svarbias nuo aortos atsišakojančias arterijas ar nepratekamose dalyse besiformuojantiems trombams atitrūkus ir užkišus šias arterijas. Aortai plyšus, tik apie 50% pacientų išgyvena iki juos pristatant į gydymo įstaigą, dėl ūmios hipotenzijos, tachikardijos, diaforezės, šoko, atskirų organų nekrozės ir pan., kuriuos sukelia staigus kraujo netekimas. Iš pasiekusių gydymo įstaigą pacientų pavyksta išgelbėti mažiau nei pusę, ir tai labai priklauso nuo gydymo įstaigos pasirengimo, aprūpinimo medicinos įranga ir personalo patirties bei kvalifikacijos.

Kokie gydymo būdai taikomi gydant aortos aneurizmą ar disekaciją?

Diagnozavus aortos aneurizmą ar disekaciją, gydytojas turi skubiai įvertinti jos būklę. Bepradedančios formuotis aneurizmos gali būti kurį laiką (kartais net iki kelių metų) tik stebimos. Tačiau joms pasiekus tam tikrą didesnės rizikos būklę, kuomet ima atsirasti plyšimo rizika, jas neišvengiamai reikia gydyti. Gydymo kelias yra tik vienas - atkurti aortos spindžio vientisumą, suformuojant laisvą kelią kraujotakai ir pašalinant kraujo spaudimo poveikį aneurizmuotai ar disekuotai aortos sienelei. Yra du, nuo gydytojo diagnozės ir pasirinkimo, priklausantys gydymo būdai: atvira chirurgija arba endovaskulinis protezavimas (stent grafto implantavimas).

Atvira chirurgija:
Chirurgas pasiekia aneurizmą per pjūvį pilve ar krūtinėje (priklausomai nuo aneurizmos atsiradimo vietos). Aneurizmos pažeista kraujagyslės dalis pakeičiama sintetiniu graftu. Chirurginė operacija dažnai vykdoma taikant pilną anesteziją ir tęsiasi maždaug nuo trijų iki keturių valandų. Paprastai pacientai vieną dieną praleidžia intensyvios priežiūros skyriuje, po to apie savaitę ligoninėje. Visiškam išgijimui reikia dviejų - trijų mėnesių; ilgiau pacientas gyja po torakalinių aneurizmų operacijų. Tokį gydymo būdą verta rinktis tuomet, kai -          nėra galimybės dėl klubinių arterijų vingiuotumo, jų stenozės ar tiesiog itin mažo diametro įvesti endoprotezą; -          aneurizma ar disekacija apima kurią nors iš gyvybiškai svarbių atsišakojančių arterijų; -          nėra pakankamas sveikų aortos segmentų plotas patikimai įtvirtinti stentgraftui, dėl ko jis galėtų nuslinkti (migruoti) ir pan.

Endovaskulinis protezavimas: Tai minimalios intervencijos reikalaujanti procedūra, kuomet stentgraftas, (sintetinis audiniu - graftu - dengtas metalinis ažūrinis karkasas) yra implantuojamas į pažeistos kraujagyslės vidų be didelio chirurginio aplinkinių audinių pjūvio. Mažytis pjūvis ar net punkcija daromi kirkšnies viršutinėje dalyje, pasiekiant klubinę ar šlauninę arteriją. Per ją specialios įvedimo sistemos pagalba įvedamas stentas-implantas ir, kontroliuojant gydytojo veiksmus rentgeno pagalba, išskleidžiamas reikiamame arterijos segmente. Ši procedūra paprastai trunka vieną-dvi valandas. Buvimo ligoninėje laikas sutrumpėja iki dviejų-keturių dienų, o buvimas intensyvios priežiūros skyriuje gali būti ir visai nebūtinas.  
Abu iš šių gydymo būdų turi ir privalumų, ir rizikų. Pacientas turėtų pasitarti su savo gydytoju, kuris gydymo būdas jam tinka labiausiai.

Kaip veikia stent graftas?

Endovaskulinis stent graftas skirtas aneurizmos pašalinimui iš aktyvios kraujotakos ir susilpnėjusios aortos sienelės sutvirtinimui. Stent graftas implantuojamas į kraujagyslės vidų be aplinkinių audinių atviros chirurgijos, naudojant kateterį. Kateteris - tai tarsi ilgas, plonas, lankstus vamzdelis; juo stent graftas įvedamas per šlaunies/klubinę arteriją, po implanto išskleidimo kateteris ištraukiamas. Užtikrindamas kraujo srautui naują kelią, implantas sumažina slėgį į aneurizmą ir taip sumažina plyšimo riziką. Už implanto ribų likusi aneurizmos dalis ilgainiui trombuojasi, traukiasi ir nyksta. Disekacijos atveju implantas išskleidžiamas tikrąjame aortos spindyje ir prispaudžia atsisluoksniavusius sluoksnius vieną prie kito. Stent grafto implantavimo procedūrai atlikti bet kuriuo atveju reikalinga visiška arba dalinė anestezija. Prieš šią procedūrą atliekama keletas diagnostinių tyrimų. Tyrimai leidžia gydytojui matyti ir įvertinti aneurizmą ir likusios aortos dalies būklę aplink ją. Ruošiantis procedūrai, iš pradžių padaromi maži pjūviai viršutinėje šlaunies dalyje. Kontroliuojant rentgenu, kateteris vedamas per didžiąją šlaunies kraujagyslę (klubinė arterija) aneurizmos pusėn, pilvo link. Kuomet kateteris atsiduria tinkamoje padėtyje aneurizmos viduje, stent graftas lėtai išlaisvinamas iš kateterio į kraujagyslę ir išplečiamas iki iš anksto numatyto dydžio. Po to kateteris yra ištraukiamas, palikdamas stent graftą kraujagyslės viduje. Priklausomai nuo aneurizmos formos ir dydžio, gali būti dedami papildomi stent graftai, kad užtikrintų visišką aneurizmos pašalinimą iš aktyvios kraujotakos.

Ko gali tikėtis pacientas po stentavimo procedūros?

Iš karto, kai atsigausite po stent grafto implantavimo procedūros, gydytojas gali jums liepti pagulėti 4-6 valandas, kad užgytų kojos žaizdos. Žaizdos vietoje, kirkšnyje gali būti jaučiamas nedidelis diskomfortas. Jis paprastai praeina poros dienų bėgyje. Retai pasireiškia šlaunies patinimas, kojos tirpimas, šleikštulys, vėmimas, skausmai ir tvinkčiojimas kojoje, apetito praradimas, karščiavimas, ir / arba vidurių nepakankamumas vieną - dvi dienas. Jei procedūros metu prireiktų didesnio nei įprasta rentgenokontrastinės medžiagos kiekio ar paciento inkstų funkcija yra nusilpusi, intensyvios priežiūros periodu gali prireikti papildomos hemodializės (išorinio kraujo valymo) procedūros.Po protezavimo yra periodiškai (sykį metuose ar rečiau) atliekamos rentgeno, tomografijos, megnetinio rezonanso ir/arba intravaskulinio ultragarsinio vaizdo kontrolės procedūros, kurios leidžia gydytojui įsitikinti, kad stent graftas yra tinkamai įdėtas aneurizmos viduje.

Magnetinio rezonanso vaizdas nuotraukoje kairėje - puikus hibridinės operacijos pavyzdys. Komplikuotos torako-abdominalinės aortos gydymo rezultatas, bendras angiochirurgų ir intervencinės radiologijos specialistų darbas, suformuojant aorto-arterines jungtis ir implantuojant Medtronic kompanijos stentgraftus. 

Po 12-os mėnesių stebima visiškai atkurta vientiso spindžio aorta, neutralizuotos dvi aneurizmos ir torako-abdominalinė disekacija.

Kada kviesti gydytoją?

Jei pacientas jaučia nors vieną iš žemiau išvardintų simptomų, būtina nedelsiant pranešti gydytojui:

- Skausmas, sąstingis, šaltis arba silpnumas kojose arba sėdmenyse.
- Bet koks nugaros, krūtinės, pilvo ar kirkšnies skausmas.
- Galvos svaigimas, alpimas, padidėjęs širdies mušimas arba staigus silpnumas.   
Ši informacija yra pažintinė ir nėra skirta pakeisti išsamioms diskusijoms tarp paciento ir gydytojo apie šios procedūros tinkamumą.

Galimos diskusijos, klausimai ir atsakymai

Kokie galimi kiti aortos aneurizmų gydymo būdai?
- Be atviros chirurgijos ir radiologinės intervencijos jokių kitų aortos aneurizmų ar/ir disekacijų gydymo būdų nėra.

Kokia yra endovaskulinų implantų istorija?
- Aortos endoimplantų istorija tesiekia 15 metų. Pirmasis implantas gyvūnui įdėtas 1994-aisias, jau po metų, 1995-aisiais Medtronic kompanijos sukurtas gaminys Australijoje implantuotas žmogui. Pradžia buvo sunki, dėl neištirto ilgalaikio endovaskulinių implantų poveikio šios procedūros buvo taikomos tik labai komplikuotiems, daug pašalinių komplikacijų (vėžio, diabeto ir pan.) turintiems pacientams, kuriems nebuvo galimybių taikyti atvirą chirurgiją. Po truputį endovaskulinio gydymo metodas užsirekomendavo kaip patikimas ir efektyvus būdas ir imtas taikyti vis plačiau. 
Plečiantis jo taikymo geografijai ir medicininėms indikacijoms, rinkoje radosi vis daugiau implantų gamintojų. Arši konkurencija skatino spartų produktų tobulėjimą ir metodikų vystymasį.
Šiandien endovaskulinis protezavimas yra visuotinai pripažintas ir įvertintas aortos aneurizmų gydymo būdas.

Kokie endoimplantai (stent graftai) patikimiausi aortos aneurizmų gydymui?
- Lietuvoje aortos endovaskulinis gydymas pradėtas taikyti 2005 metų gruodį. Pirmieji implantuoti stentgraftai buvo Vokietijos firmos Jotec gaminiai "E-Vita". Deja, dėl patirties stokos ar dėl konstrukcinio Jotec "E-vita" stentgraftų nepatikimumo rezultatai nebuvo itin džiuginantys. Doc. E. Kosinskas ir kiti juos pristatė savo straipsnyje "Pirmoji patirtis per kateterį stentgraftu
endoprotezuojant nusileidžiančiąją aortą" leidinyje "Lietuvos chirurgija". 
2007-ųjų metų sausį į rinką atėjus Medtronic kompanijai, kartu su Lietuvos medikais buvo atliktas didžiulis darbas. Į Lietuvą medikų mokyti kelissyk atvyko specialistai iš kitų šalių, Lietuvos medikai stažavosi Šveicarijoje, Olandijoje, Vokietijoje. Nuo to laiko Medtronic endoprotezais jau sėkmingai stentuotos kelios dešimtys ligonių. Didelį indėlį šiame darbe yra įdėję doc. E. Kosinskas, doc. V. Bilkis, gyd. N. Misonis.
Susijęs straipsnis: "Lietuvos sveikata" apie pirmąją endovaskulinio protezavimo būdu atliktą pilvo aortos protezavimo procedūrą Lietuvoje, panaudojant Medtronic implantą "Jungtinėms gydytojų pajėgoms įveikiamos ir egzotiškos procedūros"

Kaip dažnai po procedūros gydytojas privalo apžiūrėti pacientą ir kokie testai turėtų būti atliekami?
- Apžiūros dažnis priklauso nuo implanto sudėtingumo, paciento anatominių savybių, nuo kitų ligų, kuriomis pacientas gali sirgti. Tčiau bent kartą metuose rekomenduotina atlikti implanto vaizdo kontrolę kompiuterinio tomografo, magnetinio rezonanso ar kitos įrangos pagalba.

Ar pacientas privalo po gydymo susilaikyti nuo aktyvios veiklos? Jei taip, kaip ilgai? - Kiekvienu atskiru atveju Jums tai nurodyti galės tik jus operavęs ir prižiūrintis gydytojas. Tačiau po sėkmingos procedūros ir nesant kitų lygiagrečių susirgimų grįžimas prie visaverčio gyvenimo galimas jau per pirmąsias 2-3 savaites.

Kaip ilgai stent graftas išlieka implantuotas kūne? - Implantas aortoje išlieka visą likusį gyvenimą. Jis nesirezorbuoja ir nesunyksta. Tačiau dėl savo elstingos konstrukcijos pacientas jo visiškai nejunta.   
Susiję straipsniai internete
Pirmoji patirtis per kateterį stentgraftu endoprotezuojant nusileidžiančiąją aortą , "Lietuvos chirurgija"
Jungtinėms gydytojų pajėgoms įveikiamos ir egzotiškos procedūros, "Lietuvos sveikata"

Diskusija šio straipsnio tema
Jei Jūs ar Jums artimas žmogus serga aortos aneurizma; o gal esate medikas, besidomintis aortos ligomis; ar tiesiog šiame straipsnyje pateikta medžiaga pasirodė jums aktuali, kviečiame diskutuoti. Diskusiją šio straipsnio tema rasite paspaudę šią nuorodą.
Norėdami gauti detalesnės informacijos apie aortos endoimplantus, diagnositkos galimybes ar aortos endoprotezavimą taikančius medicinos centrus, spauskite šią nuorodą.

Straipsnio terminų žodynas Aneurizma : Aortos išsiplėtimas sienelės susilpnėjimo vietoje. Aneurizmos plyšimas : Kraujagyslės sienelės plyšimas dėl aneurizmos susilpnėjusioje kraujagyslės vietoje.
Aorta : Pagrindinė ir didžiausia žmogaus kraujagyslė, kūno arterinės kraujotakos „magistralė" Kateteris : Ilgas vamzdelis, skirtas stent grafto įvedimui per kraujagyslę.
Kompiuterinė tomografija (CT scan) : Kompiuterizuotas daugkartinis kūno skenavimas rengenu, kuris formuoja jūsų aortos, aneurizmos ir ir gretimų kraujagyslių atvaizdą. Endovaskulinis stentavimas : Minimalios invazijos procedūra, kurios metu vamzdelio formos implantas yra įstatomas kraujagyslės viduje be atviros operacijos. Fluoroskopija : Rentgeno atvaizdas monitoriuje esamuoju laiku. Intravaskulinis ultragarsas : Atvaizdas, kurį sukuria, atspindi ir aukšto dažnio garso bangos iš kraujagyslės vidaus. Okliuzija : Spindžio uždarymas arba būklė artima uždarymui. Stent graftas : Supintas poliesterio vamzdelis (graftas), aptrauktas ant vamzdinio matalinio tinklo (stangrus elastingas, bendrai vadinamas stentu), kuris įstatomas į pažeistą (aneurizmuotą) kraujagyslę be atviros operacijos. Po implantavimo į arteriją, stent graftas išplečiamas iki iš anksto nustatyto diametro. Stent graftas sumažina slėgį į aneurizmą sukurdamas naują kelią kraujo tekėjimui. Ultragarsinis atvaizdas :  Atvaizdas sukurtas naudojant aukšto dažnio garso bangų atspindžius.
Užtekėjimas : Kraujo patekimas į aneurizmą dėl kokių nors priežasčių po stent grafto implantavimo procedūros.